Dr Slavica Plavšić piše za Direktno: Za incident sa BCG vakcinama – niko nije kriv
Dr Slavica Plavšić piše za Direktno: Za incident sa BCG vakcinama – niko nije kriv
December 14, 2022Da se podsetimo, ministraka Danica Grujičić je započela svoj mandat 27. oktobra, saopštenjem na konferenciji za novinare da je u Ginekološko akušerskoj klinici “Narodni front” u periodu od 16. septembra do 19. oktobra 2022. godine umesto BCG vakcine, 600 beba iz Beograda i unutrašnjosti, dobilo fiziološki rastvor. Odmah je objasnila da se radi o propustu za koji je kriva jedna osoba i to apotekarka, da se ništa strašno nije dogodilo i da će sve bebe blagovremeno dobiti vakcinu.
Šokirana i još uvek naivna javnost, poverovala je da se ovoga puta stvar neće “zataškati” kako se to po pravilu dešava. Jeste odmah počelo pozivanje roditelja i organizovanje prave vakcinacije BCG vakcinom i u Beogradu i u gradovima u Srbiji, većina beba je i dobila pravu vakcinu i suštinski, srećom, nije napravljena nikakva velika šteta. Nije ugroženo ničije zdravlje, ničiji život nije doveden u opasnost i sve ide u pravcu da se slučaj što pre zaboravi jer je poznato da na našem turbulentnom prostoru, svako čudo, pa i ovo traje tri dana.
Slučaj sa BCG vakcinama i fiziološkim rastvorom je neverovatan do granice apsudra i besmisla. Verujem da bi ga iole stručan inspektor rešio ako ne za tri sata, ono bar za tri dana.
U redu, Prvom osnovnom javnom tužilaštvu u Beogradu je trebalo više od mesec dana da ceo slučaj detaljno ispita, pretrese uzduž i popreko i konačno izda saopštenje da nema elemenata krivičnog dela i da je, što se njih tiče predmet arhiviran. Saopštenje je toliko opširno i komplikovano da je i iskusnim pravnicima trebalo da ga baš detaljno pročitaju i shvate suštinu. Dalje zakonske procedure su vraćene na nivo ustanove da ona sama odluči da li će pokrenuti disciplinski postupak i da li će iko biti sankcionisan zbog ovog presedana koji se nikada nije dogodio, a znamo da se BCG vakcina daje u Jugoslaviji, pa u Srbiji već oko sto godina.To je vakcina protiv tuberkuloze koja se daje u porodilištu ili u prvoj godini života i koja je spasila milione dece od najtežih, smrtonosnih oblika tuberkuloze kao što su: milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis, koštano zglobna tuberkuloza itd.
U međuvremenu, u nekom od svojih mnogobrojnih intervjua i pokušaja da u rekordno kratkom vremenskom periodu napravi “tektonske promene” u teško oštećenom i duboko poremećenom zdravstvenom sistemu Srbije, ministarka Grujičić nas je, onako usput obavestila da nije bilo 600, nego 676 beba, što je svakako bliže broju 700. Neskriveno je pokušavala da zaštiti tu jednu osobu koja je poslednja u lancu, i koja je glavni krivac za ovu neverovatnu situaciju. Njoj je jako žao i teško, samo što ne kaže: “evo streljajte me”! Tako je prenela ministarka. I kao i uvek kada se mnogo priča a ništa ne kaže u pokušaju da se ceo slučaj zataška, opet je okrivila, sada farmaceutske tehničare koji nisu obavestili jedinog farmaceuta koga imaju i koji je baš tada, bio na godišnjem odmoru. Da je on bio tu, onda bi objasnio svojim farmaceutskim tehničarima, a oni medicinskim sestrama iz boksa za bebe, da je vakcina nova, da nije iz Torklaka kao do tada nego da je iz Bugarske.
A ta vakcina je pakovana u dve odvojene bočice koje se toliko razlikuju da ih je nemoguće pomešati. I trebalo je rastvoriti praškastu supstancu iz braon bočice sa fiziološkim rastvorom iz bezbojne bočice na kojoj piše a i vidi se i golim okom, samo treba da se pogleda, da nije vakcina nego obična tečnost. Pri tom svaka kutija vakcine ima sertifikat, i prevod uputstva za upotrebu na srpski jezik koji može da razume apsolutno svako, ali samo pod uslovom da pročita, što se u ovom slučaju, pa puta 676, očigledno nije desilo.
Ministraka je čak uspela da nađe i dobru stranu celog ovog slučaja. Rekla je pobedonosno “ali zato sada svi čitaju uputstvo za upotrebu”, dajući time poseban značaj kao da se radi nešto specijalno a ne ono što se apsolutno podrazumeva. Za svakog ko je ikada radio u nekoj bolnici, potpuno je jasno, da farmaceut ili farmaceutski tehničar nije dužan da objašnjava medicinskoj sestri kako se daje vakcina. Njegova dužnost je da izda tačan broj, količinu i dozu lekova koji se trebuje sa odelenja. Može da skrene pažnju na to da se možda isti lek drugačije zove, da je nabavljen od drugog proizvođača i da li je direkna paralela sa traženim lekom ili ne. Sve ostalo se rešava u odelenju koje trebuje lekove, pod nadzorom glavne ili odgovorne sestre, uz konsultaciju lekara po potrebi.
Ostaje otvoreno pitanje kako je moguće da jedna ili nekoliko sestara koje su u periodu od 16. avgusta do 19. septembra bebama, umesto vakcine, davale fiziolški rastvor nijednom nije pogledala u bočice koje je svakodnevno otvarala i iz njih izvlačila običan rastvor. I da niko drugi to nije primetio. I pitanje gde se sve vreme nalaze 678 neupotrebljenih braon bočica sa suvom supstancom? U frižideru u boksu za bebe gde i treba da stoje pre upotrebe, tj. mešanja sa upotrebljenim praznim fiziološkim rastvorom, u bolničkoj apoteci, što je najmanje verovatno jer oni vrše svakodnevni popis ili na nekoj polici ili ormaru kao “višak delova”. A ta sestra, koja samo što ne kaže: “evo streljajte me”, treba iz etičkih, moralnih i bezbednosnih razloga da smesta potraži drugi posao jer za ovaj očigledno nije. Ostavku treba da podnese ili da bude smenjena odgovorna ili glavna sestra koja je nadređena ovoj koja daje vakcine ne gledajući u bočicu i ne čitajući šta piše na njoj niti uputstvo za upotrebu.
Da se ne shvati pogrešno. Lekari mogu da budu svakakvi.
I najbolji i najgori. I njihove greške su uvek mnogo veće i strašnije od onih koje može da na napravi sestra. Ali, sa bebama u porodilištima rade neonatolozi koji su lekari iz senke, koje javnost ne prepoznaje a koji najpažljivije brinu o tim najmanjim bićima koja su tek došla na svet. I oni u ovom slučaju apsolutno nisu krivi. Jer je nerealno da neonatolozi kontrolišu kako sestre daju vakcinu koja se na isti način daje decenijama.
Konsutovala sam jednu sutkinju da mi objasni šta tačno znači onaj opširan i komplikovan izveštaj iz tužilaštva: ” Ova situacija moze da se podvede posredno pod nekoliko prekršaja: nesavesatan rad, nehat, nemar itd. Ali ni pod jedan prekršaj sasvim precizno, jer zakonodavac nije mogao da predvidi baš svaku situaciju.”
A ovo je baš jedna od tih situacija koja nije mogla da se predvidi ni u najluđoj mašti, ali isto tako nije smela apsolutno nikako da se dogodi.
Dr Slavica Plavšić
Preuzeto sa sajta direktno.rs: https://direktno.rs/vesti/drustvo-i-ekonomija/445379/dr-slavica-plavsic-bcg-vakcine-incident.html